PG-EPOC(EPOC2) 新規利用申請

PG-EPOC(EPOC2) 新規申請

プログラム基本情報
PG-EPOC(EPOC2)またはEPOCを御利用いただいた施設は、継続申請画面から申請を行っていただけますようお願いします。 ⇒継続申請 ※管理者UMIN IDでのログインが必要となります
年度（必須）		2023 2024
申請番号
臨床研修病院名（必須）			正式名称を入力してください。
病院長名（必須）			フルネームを入力してください。
研修プログラム責任者名（必須）			フルネームを入力してください。
住所	郵便番号（必須）		［郵便番号］は、『113-8655(3桁-4桁)』のようにハイフンも入力してください。
	都道府県（必須）
	市町村名番地等（必須）
施設区分（必須）
連絡担当者	氏名（必須）		フルネームを入力してください。
	所属・職名等（必須）
	電話番号（必須）		半角数字で入力してください。
	FAX番号		半角数字で入力してください。
	電子メールアドレス（必須）		半角英数字で入力してください。
	支払元口座名義人名カナ（必須） ※入金確認の際必要となります		支払元の口座名義人名カナで使用できる文字は以下の通りです。全角カタカナ半角英数(A～Z, 0-9) 右記の特殊文字:()（）.-/
施設を表す英字略称（必須）			半角英字3文字以上、6文字まで入力可能。